Piramide dell'evidenza scientifica e fake news

“Secondo uno studio dell’università di…” quante volte abbiamo sentito un servizio in televisione esordire in questo modo? Già solo il fatto di citare “uno studio scientifico” sembra conferire autorevolezza a quanto si dice. Purtroppo, però, le cose non stanno così, o almeno sono da ridimensionare. Il concetto di medicina basata sulle evidenze è nato negli anni ’50. Prima di allora, le decisioni mediche erano basate soprattutto sulla formazione medica e sull’esperienza clinica. Tuttavia, gli studi evidenziavano che le decisioni e i trattamenti medici variavano molto da un professionista e l’altro. Sono state quindi gettate le basi per l’elaborazione della Piramide delle Evidenze, (vedi immagine),un diagramma che ordina i differenti tipi di studi per gradi di affidabilità, ridotti margini di errore e  minima vulnerabilità a bias, dove le informazioni più attendibili occupano i vertici della piramide.

Opinioni degli esperti

Alla base della piramide ci sono le opinioni degli esperti, che per quanto siano preparati, restano comunque potenzialmente influenzate da bias, ovvero convinzioni personali che possono alterare l’imparzialità e l’affidabilità. Un caso eclatante è accaduto nell’aprile 2020 quando addirittura un premio Nobel per la medicina, si lanciò in affermazioni discutibili circa la diffusione del virus che furono immediatamente smentite dalla comunità scientifica. Come vediamo, pur trattandosi di un premio Nobel, le opinioni personali occupano, giustamente, il vertice più basso della piramide perché ben lontane da una completa affidabilità. Queste posizioni devono essere valutate con attenzione, prendendole per quello che sono: opinioni da approfondire alla ricerca di evidenze più solide.

 

Singolo caso o serie di casi

Al secondo e terzo gradino troviamo il singolo caso (quello spesso citato in tv) e la serie di casi che possono fornire indicazioni e fungere da spunto per ulteriori ricerche ma, come vedete, sono ben distanti dal vertice e quindi da una forte attendibilità. Sono relazioni su segni, sintomi, trattamenti e follow-up di un singolo paziente o di piccoli gruppi di persone. Possono fornire spunti interessanti che potranno essere ulteriormente verificate ed approfondite.

 

Studio caso-controllo

Salendo ancora troviamo gli studi caso-controllo in cui, ad esempio, si studiano soggetti con una problematica confrontandoli con altri che non ne soffrono. Si tratta di studi osservazionali in cui un gruppo di soggetti che soffre di una certa patologia viene confrontato con un altro gruppo di soggetti simili ma sani andando a valutare se ci sono state esposizioni a fattori che possano aver causato la malattia. Studi di questo tipo sono quelli che tentano di stabilire il legame tra il consumo di certi alimenti (ad esempio il consumo di grassi saturi) e specifiche malattie (come patologie cardiovascolari). Sono studi poco costosi e di facile esecuzione ma i risultati devono essere maneggiati con attenzione, perché si tratta di lavori soggetti a fattori confondenti e i cui dati provengono dal comportamenti passati dei gruppi studiati e sono quindi soggetti a errori rilevanti (ricordate con precisione cosa avete mangiato la settimana scorsa?). In genere attraverso questi studi si mostra una correlazione tra un determinato fattore e una patologia, ma bisogna sempre considerare che la correlazione non necessariamente implica causalità. Possono essere considerati interessanti punti di partenza per ricerche più approfondite. Purtroppo, siamo ancora distanti dall’imparzialità perché può succedere che siano studi finanziati da persone o aziende che hanno qualche interesse nel far uscire certe informazioni alterandone l’attendibilità.

 

Studio di coorte

Dopodiché troviamogli studi di coorte, ovvero studi che seguono grandi gruppi di persone per lunghi periodi, raccogliendo una grande massa di informazioni relative a variabili come il consumo di certi alimenti, lo stile di vita e così via.  Dopo un determinato lasso di tempo alcune caratteristiche delle coorti sono comparate a gruppi di controllo per verificare specifiche ipotesi. In questi studi sono cruciali sia la selezione dei soggetti, sia l’indagine delle abitudini, esperienze ed esposizione a specifici fattori. Molti lavori di questo tipo sono utilizzati nel campo della nutrizione sia in maniera indiretta con studi mirati come il Seven Countries Study, lo studio prospettico nato dai lavori di Ancel Keys alla base della definizione della Dieta Mediterranea come stile di vita in grado di ridurre l’incidenza di patologie cardiovascolari. Si tratta di studi complessi da realizzare e relativamente costosi, in grado tuttavia di generare una grande quantità di dati quando lo studio sia protratto nel tempo: alcuni lavori di questo tipo possono addirittura andare avanti per diversi decenni ma sono comunque vulnerabili alla variazione nel tempo delle coorti studiate (il decesso di alcuni soggetti) e all’effetto di dati confondenti.

 

Studi randomizzati

Ancora più su troviamo gli studi randomizzati in cui i soggetti da studiare vengono divisi casualmente (dall’inglese “random”, cioè casuale) in gruppi, uno dei quali viene sottoposto ad un determinato intervento mentre l’altro è utilizzato come gruppo di controllo. L’assegnazione casuale ai due gruppi riduce la possibilità di distorsioni e aumenta la probabilità che le differenze siano effettivamente dovute al trattamento utilizzato. Sono studi molto interessanti quando si tratta di testare il legame che esiste tra il consumo di una certa sostanza e l’insorgenza di patologie: da una semplice correlazione si può arrivare a stabilire un nesso di causalità quando lo studio sia ben progettato.  Attualmente i trial clinici sono organizzanti nel seguente modo:

  • Randomizzati: i soggetti sono stati inseriti in maniera del tutto casuale all’interno di uno dei gruppi di studio (gruppo che riceve il trattamento o gruppo placebo)
  • Cieco: i soggetti dell’esperimento non sanno quale trattamento ricevano
  • Doppio cieco: nemmeno i ricercatori sanno qual è il trattamento somministrato a ciascuno dei soggetti dell’esperimento
  • Triplo cieco: se oltre ai ricercatori e ai pazienti vi sono degli esaminatori esterni, anche questi non sono a conoscenza della natura della somministrazione del trattamento (placebo oppure no) a cui vanno incontro i pazienti.

Il doppio cieco, assieme alla randomizzazione dei pazienti, riduce al minimo ogni distorsione e minimizza anche il possibile effetto placebo (cioè il convincimento ottimistico di pazienti e sperimentatori che il trattamento possa produrre risultati positivi) dando risultati di notevole valore scientifico.

 

Review e Metanalisi

Le Review non sono metodiche per effettuare degli studi ma semplicemente uno strumento matematico-statistico che relaziona e riassume i risultati di numerosi studi. Qui la letteratura scientifica disponibile su un determinato argomento viene raccolta ed esaminata selezionando solo quella che soddisfa specifici criteri: i risultati degli studi giudicati idonei vengono quindi considerati facendo riferimento ad un metodo esplicito e riproducibile.

Nelle Metanalisi si fa un ulteriore passo in avanti e i risultati degli studi che superano i rigorosi criteri di selezione vengono rielaborati e combinati come fossero un unico studio. Qui siamo al più alto livello della piramide. Review e Metanalisi sono le evidenze più importanti che possiamo trovare nella letteratura scientifica, quelle che vengono utilizzate per stilare linee guida di organismi governativi e associazioni professionali. All’inizio di ogni meta-analisi (o review sistematica),gli autori, anche grazie all’ausilio di una rappresentazione grafica, mostrano la “scrematura” che hanno effettuato per selezionare i giusti studi.

Spulciando tra le banche dati e i motori di ricerca potrete anche imbattervi in “voti” che vengono assegnati ai vari studi per valutarne l’affidabilità. Nella tabella qui sotto vengono riepilogate le caratteristiche di questi rating.

Qualità degli studi primari   e revisioni sistematiche: rating del livello delle evidenze

Ia

Metanalisi o review sistematiche basate su più studi di livello Ib

Ib

Trial diagnostici o studi di buona qualità

II

Trial diagnostici o studi di media qualità

III

Studi descrittivi, case report e altri studi

IV

Indicazioni o opinioni di esperti

Rating della forza delle evidenze

A

Supportati da almeno due studi di livello Ib o da una review  di livelli Ia (“è stato dimostrato”)

B

Supportate da almeno due studi indipendenti di livello II o estrapolazioni da studi di livelli I (“è plausibile”)

C

Non supportati da adeguati studi di livello I o II (“indicazioni”)

D

Indicazioni di esperti (“non ci sono prove”)

 

Cercando su internet potrete imbattervi in varie tipologie di Piramide dell’evidenza scientifica. In generale l’ordine gerarchico è quello spiegato in questo articolo anche se negli ultimi anni non è stato esente da critiche ed osservazioni di vario tipo. In bibliografia vi lascio alcuni articoli che suggeriscono modifiche o revisioni di questa piramide. Ma d’altronde La medicina è una scienza in continua evoluzione e con il passare del tempo (per fortuna) si impongono nuove evidenze e diventano necessari cambiamenti delle conoscenze. Ad oggi questo è un riassunto conciso ma esaustivo di quelle che sono le principali “linee guida” da seguire per orientarsi nella miriade di studi scientifici.

In questo periodo dominato dalle “fake news” avere ben chiara questa piramide è quanto mai importante. A proposito, sapete che le fake news non sono un fenomeno recente? Nel 1440 il filologo Lorenzo Valla scoprì che “la donazione di Costantino”, documento che regolava i rapporti tra Roma e la Chiesa, era un documento falso utilizzato dalla Chiesa per avere concessioni da parte di Roma. Con tutta probabilità la prima fake news della storia.

 

LETTURE CONSIGLIATE

Guyatt G.H., Oxman A.D., Vist G.E. et al. - "GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strenght of recommendations" BMJ 2008

Murad M.H., Altayar O., Bennett M. et al. - “Using GRADE for evaluating the quality of evidence in hyperbaric oxygen therapy clarifies evidence limitations” J Clin Epidemiol 2014